I. Fiche d'identité

1. Sexe :

-----Choisir une option----- Homme Femme

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2. Année de naissance:

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3. Nationalité: (cochez 2 cases si double nationalité)

Française

Etrangère: précisez

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4. Statut marital:

-----Choisir une option----- Célibataire (ou divorcé, veuf/ve, séparé) Marié(e) (ou vivant en couple, pacsé)

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5. Nombre d'enfant de moins de 12 ans dans votre foyer?

-----Choisir une option----- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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6. Dans quel département habitez-vous? (Numéro du département)

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7. Votre nom (utilisé sur votre CV et autre papier) révèle-t-il une origine étrangère?

-----Choisir une option----- Oui Non

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8. Votre (vos) prénom(s) révèle(nt)-t-il(s) une origine étrangère?

-----Choisir une option----- Oui Non

---

9. Avez-vous des origines étrangères?

-----Choisir une option----- Oui Non

Si oui laquelle? lesquelles? citez vos pays/régions d'origine:

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10. D'après vous, est-ce que votre origine ethnique se voit beaucoup physiquement?

-----Choisir une option----- Oui Non

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11. Comment décririez-vous votre physique? (choisir la catégorie vous ressemblant le plus)

-----Choisir une option----- Type européen du nord (scandinave) Type européen du sud (latin dont Amérique du sud) Type africain (Afrique noire) Type maghrébin Type asiatique

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12. Quel(s) langage(s) utilisez-vous habituellement pour communiquer avec votre entourage?

Français

Français et une (ou plusieurs) autre(s): précisez

Une (ou plusieurs) autre(s) que le français: précisez

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13. Vous diriez que vous maîitrisez la langue française:

-----Choisir une option----- Le français est ma langue maternelle (français de souche) Parfaitement (mieux que vote (vos) langue(s) natale(s)) Plutôt bien surtout oralement, quasiment sans accent Correctement: avec quelques difficultés pour lire et écrire, avec un léger accent Avec beaucoup de mal pour lire et écrire, en utilisant du vocabulaire simple pour parler Trés mal et avec un fort accent pour vous exprimer, et trés mal à l'écrit comme pour lire

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II. VOS PARENTS

1. Quel est le niveau d'étude de vos parents:

Votre père -----Choisir une option----- Niveau bac+5 ou plus Niveau bac +3/+4 Niveau bac+1/+2 Bac / niveau bac Brevet des collèges (ou niveau)

Votre mère -----Choisir une option----- Niveau bac+5 ou plus Niveau bac +3/+4 Niveau bac+1/+2 Bac / niveau bac Brevet des collèges (ou niveau)

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2. De quel catégorie professionnelle sont (étaient) vos parents quand ils travaillaient en France?

Votre père -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres , si Autres précisez

Votre mère -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres , si Autres précisez

---

3. De quel catégorie professionnelle sont (étaient) vos parents quand ils travaillaient dans leur pays d'origine?

Votre père -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres , si Autres précisez

Votre mère -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres , si Autres précisez

---

4. De quel catégorie professionnelle sont (étaient) vos grands-parents quand ils travaillaient en France?

Votre grand-père paternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

Votre grand-mère paternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

Votre grand-père maternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

Votre grand-mère maternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

---

5. De quel catégorie professionnelle sont (étaient) vos grands-parents quand ils travaillaient dans leur pays d'origine?

Votre grand-père paternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

Votre grand-mère paternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

Votre grand-père maternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

Votre grand-mère maternel -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Sans objet, n'a pas vécu en France Autres Ne sais pas , si Autres précisez

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III. FORMATION

1. Quel est votre niveau d'étude?

-----Choisir une option----- Niveau bac+5 ou plus Niveau bac +3/+4 Niveau bac+1/+2 Bac / niveau bac Brevet des collèges (ou niveau)

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2. Dans quel domaine?

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3. Quel type de diplôme avez-vous eu en dernier?

-----Choisir une option----- Diplôme de grandes écoles de commerce ou d'ingénieur Diplôme d'université Diplôme d'IUT ou BTS Autre école post-bac prive Lycée CAP / BEP Collège Autres

Si Autres, précisez:

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4. Donner le code postal de l'adresse où vous résidiez à cette époque (inscrite sur votre CV):

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IV. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

1. Depuis combien de temps travaillez-vous?

année(s) ou mois.

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2. Quel est le nombre maximal de promotions que vous avez eu dans une entreprise?

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3. Combien de changement de poste (sans promotion) avez-vous eu au sein de la même entreprise?

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4. Combien de fois avez-vous changé d'entreprise?

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5. Avez-vous eu des périodes de chômage?

-----Choisir une option----- Oui Non

Si oui, pendant combien de temps l'avez-vous été? : année(s) et mois

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6. Combien de fois avez-vous été au chômage?

---

7. A quelle catégorie professionnelle appartenez-vous?

-----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Inactif Autres

Si inactif: précisez ce que vous étiez quand vous travailliez -----Choisir une option----- Ouvrier Employé Technicien / Agent de maîtrise Cadre Libéral / Indépendant / Commerçant Autres

Si Autres: précisez

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8. Combien de temps avez-vous mis pour trouver votre 1er emploi suite à votre dîplome le plus haut?

-----Choisir une option----- Immédiatement (ou avant) Moins de 3 mois 3 à 6 mois 6 mois à 1 an Plus d'un an Sans objet, je suis encore étudiant(e)

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9. Par quel moyen l'avez-vous trouvé?

-----Choisir une option----- Suite à votre stage Par candidature spontanée En réponse à une annonce Grâce à votre réseau d'amis, école, proches... Autres

Si Autres: précisez

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V. DANS L'ENTREPRISE

Là nous parlerons de vous et de votre entreprise actuelle (si Inactif, la dernière entreprise dans laquelle vous avez travaillé).

1. Quel est le secteur d'activité principal de votre entreprise? (par ex: automobile, agroalimentaire, agriculture, informatique, conseil, transport, etc...)

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2. Approximativement combien y-a-t-il de salariés dans votre entreprise?

[20 ou moins]

[21 - 50]

[51 - 100]

[101 - 200]

[201 - 500]

[500 et +]

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3. Quel est le statut de votre entreprise?

-----Choisir une option----- Privée Publique Fonction publique Autres

Si Autres: précisez

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4. Quel est le type de votre contrat de travail?

-----Choisir une option----- CDD CDI Stage / Apprentissage Autres

Si Autres: précisez

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5. Vous travaillez:

-----Choisir une option----- A temps complet A temps partiel choisi A temps partiel imposé

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6. Comment avez-vous trouvé votre travail actuel?

-----Choisir une option----- Par réseau, relations Suite à une annonce Suite à votre précédent emploi / stage Par candidature spontanée Autres

Si Autres: précisez

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7. Depuis combien de temps travaillez-vous dans l'entreprise actuelle?

année(s) et mois

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8. Au départ, à quelle catégorie de poste?

-----Choisir une option----- Ouvirer Ouvrier qualifié Technicien Ingénieur Employé administratif Commercial, Vendeur Manager d'une équipe Cadre Libéral, Indépendant, Expert Cadre Supérieur Autres si Autres: précisez

---

9. Et aujourd'hui à quelle catégorie de poste?

-----Choisir une option----- Ouvirer Ouvrier qualifié Technicien Ingénieur Employé administratif Commercial, Vendeur Manager d'une équipe Cadre Libéral, Indépendant, Expert Cadre Supérieur Autres si Autres: précisez

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10. Depuis combien de temps avez-vous accédé à cette catégorie?

année(s) et mois

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11. Combien de promotions avez-vous eu dans cette entreprise?

---

12. Combien de changements de poste (sans promotion) avez-vous eu dans votre entreprise?

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13. Quelle est votre rémunération annuelle (salaire + primes + intéressement, montant approximatif des avantages nature, etc...)? Attention! même si vous avez travaillé dans plusieurs entreprises

précisez si en euros ou en francs / précisez si net ou brut

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14. Quelle est votre rémunération par mois?

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15. Quelle est votre rémunération horaire nette?

précisez si en euros ou en francs

---

16. Quel est le montant total annuel de vos primes (y compris 13ème mois,...) que vous recev(r)ez dans cette entreprise?

précisez si en euros ou en francs / précisez si net ou brut

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VI. Discrimination au travail

Dans cette dernière partie, nous aborderons les différentes discrimination dont on peut être victime dans la vie professionnelle.

1. Pensez-vous avoir subi une discrimination raciale (qu'elle soit directe ou indirecte)?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

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2. Pensez-vous avoir subi une discrimination sexuelle (qu'elle soit directe ou indirecte)?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

---

3. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à un handicap ou des problèmes de santé?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

Etes-vous enregistré dans un organisme pour ce handicap? -----Choisir une option----- Oui Non

Est-il signalé dans votre CV? -----Choisir une option----- Oui Non

Est-ce que votre handicap est trés visible? -----Choisir une option----- Oui Non

Est-ce que cela vous gêne dans votre travail? -----Choisir une option----- Oui Non

Est-ce que votre entreprise connaît votre état de santé? -----Choisir une option----- Oui Non

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4. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à votre origine sociale?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

---

5. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à votre orientation sexuelle?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

---

6. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à votre religion?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

---

7. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à appatenance syndicale?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

---

8. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à apparence physique?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

Quelle est votre taille? -----Choisir une option----- - de 1m60 1m61 - 1m70 1m71 - 1m80 1m81 - 1m90 1m91 et plus

Quel est votre poids? kg

Souffrez-vous d'une surcharge pondérale? -----Choisir une option----- Oui Non

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9. Pensez-vous avoir subi une discrimination lié à votre look vestimentaire?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

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10. Pensez-vous avoir subi une (ou plusieurs) autre(s) forme de discrimination que celles citées précédemment?

-----Choisir une option----- Non Oui

Si Oui: précisez

laquelle, lesquelles?

A quel niveau et à quelle période de votre vie plus particulièrement	Dans l'entreprise actuelle	Auparavant dans une autre entreprise
Lors de votre entretien d'embauche
Pour obtenir une promotion
Pour changer de poste (sans promotion)
Au niveau de la rémunération
Au niveau des conditions de travail et des horaires
En terme d'avantage en nature
Autres : précisez

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Vos remarques et suggestions nous intéressent! Pouvez-vous nous donnez votre opinion?

Les questions étaient-elles assez claires? -----Choisir une option----- Non Oui

Avez-vous trouvé le questionnaire long? -----Choisir une option----- Non Oui

 

Merci de votre collaboration.

Les résulats seront disponibles en Octobre

Si vous souhaiter les recevoir merci de laisser une adresse e-mail: